¿Cómo los aseguradores ponen un valor a mi caso de lesión personal?
Es posible que no sepa que las compañías de seguros usan una fórmula matemática o algoritmo para calcular cuánta compensación debe pagar una víctima en un acuerdo de lesiones personales. El uso de tal fórmula no determina realmente cuánta compensación recibirá alguien; es una herramienta que los ajustadores de seguros (representantes de las compañías de seguros que tratan con reclamaciones por lesiones) usan como punto de partida en el proceso de determinar cuánto vale una reclamación. La determinación final sobre cuánta compensación debe pagarse a un reclamante no se realiza hasta que se consideran varios otros hechos.
¿Por qué la necesidad de una fórmula de daños?
En general, una persona responsable de un accidente (el conductor negligente) y, por lo tanto, la compañía de seguros de responsabilidad de esa persona (en California el seguro de responsabilidad es obligatorio para todos los vehículos) debe pagar a una persona lesionada por:
- Atención médica y gastos relacionados
- Tiempo de trabajo perdido u otros ingresos perdidos
- Dolor y otras sufrimientos físicos
- Discapacidad física permanente o desfiguración
- Pérdida de experiencias familiares, sociales y educativas (conocidas también como pérdida de consorcio) y
- Daños emocionales resultantes de cualquiera de los anteriores.
Si bien suele ser simple sumar el dinero gastado y el dinero perdido, no hay una forma precisa de poner una cifra en dólares en el dolor y el sufrimiento, y en las experiencias perdidas y oportunidades perdidas. Ahí es donde entra la fórmula/algoritmo de daños.
Cómo funciona la fórmula de daños
Al comienzo de las negociaciones sobre un reclamo por lesiones corporales (en lugar de un reclamo por daños a la propiedad, es decir, daños a un vehículo), un ajustador de seguros sumará los gastos médicos totales relacionados con la lesión. Estos gastos se conocen como “daños especiales médicos” o simplemente “especiales”. Como forma de comenzar a calcular cuánto compensar al lesionado por el dolor y el sufrimiento, la discapacidad permanente y los daños emocionales, que se conocen conjuntamente como “daños generales”, el ajustador de seguros multiplicará la cantidad de daños especiales por alrededor de uno y medio a tres veces (conocido como el “multiplicador”) cuando las lesiones son relativamente leves (es decir, lesiones de tejidos blandos solamente), y hasta cinco veces cuando las lesiones son particularmente dolorosas, graves o de larga duración (es decir, lesiones corporales permanentes, lesiones que necesitan cirugía, huesos rotos, etc.). Después de llegar a esa cantidad, el ajustador agregará cualquier ingreso que haya perdido como resultado de sus lesiones. Como se señaló anteriormente, estos cálculos son para lesiones corporales, y son además de la compensación pagada para reparar su vehículo, cubrir los gastos de obtener un vehículo de alquiler mientras se arregla su vehículo y pagar por los artículos del vehículo dañados en el accidente (es decir, asiento para bebé para el automóvil), entre otras cosas.
Ese total, es decir, los daños especiales médicos multiplicados por uno y medio a cinco veces (a veces más, dependiendo del tipo y gravedad de la lesión), más los ingresos perdidos, se convierte en el número desde el cual deben comenzar las negociaciones de liquidación. Decimos “debería”, pero desafortunadamente eso no siempre es el caso. Los ajustadores de seguros experimentados siempre buscarán aprovecharse de los reclamantes no representados, que no conocen ni entienden su proceso.
Varios factores determinan qué nivel de multiplicador se aplicará a los daños especiales en su reclamo:
- Cuanto más doloroso sea el tipo de lesión que sufrió, mayor será el multiplicador;
- Cuanto más invasivo y de larga duración sea su tratamiento médico, mayor será el multiplicador;
- Cuanto más obvio sea el evidencia médica de su lesión, mayor será el multiplicador;
- Cuanto más largo sea el período de recuperación de sus lesiones, mayor será el multiplicador; y
- Cuanto más grave y visible sea cualquier efecto permanente de su lesión, mayor será el multiplicador.
Los ajustadores de seguros no calculan manualmente el valor del caso
Desde que las grandes compañías de seguros comenzaron a usar programas de software para valorar los casos en los años 90, la dependencia de la cuantificación computarizada del valor de la lesión se ha convertido en un protocolo estándar. Por lo tanto, programas como Colossus, Claims Outcome Advisor y Claims IQ ahora generalmente “calculan” el valor de liquidación de los reclamos por lesiones por accidentes de automóvil para los ajustadores de seguros. ¿Suena conveniente? Es conveniente, para las compañías de seguros al menos, pero perjudicial para las víctimas. El problema se reduce a una simple dicotomía hombre versus máquina: ningún programa de computadora puede poner adecuadamente un valor en el dolor y el sufrimiento humanos para capturar cómo una lesión, por muy leve que sea, afectó la vida de una persona.
El arte de la negociación de reclamos por lesiones personales consiste, por lo tanto, en demostrar cómo un ajustador de seguros, armado con sus programas de valoración de casos, ha subvalorado enormemente su reclamo por lesiones. Por eso necesita abogados experimentados y agresivos a su lado para demostrar a las compañías de seguros que usted es una persona con experiencias, actividades, emociones y estilos de vida únicos, y que el impacto de la lesión en usted no puede ser cuantificado por un algoritmo preprogramado.
Los ajustadores de seguros no revelan su fórmula
Durante las negociaciones de un reclamo de seguro, los ajustadores generalmente no le dirán qué fórmula están usando para calcular el valor (de todos modos no pueden decírselo, ya que programas como Colossus usan más de 10.000 reglas distintas para generar el valor del reclamo), cuánto realmente (como ser humano) creen que vale un reclamo o incluso si están usando alguna fórmula en absoluto. Están siguiendo una regla básica de negociación: no dejar que el otro lado sepa cómo o qué está pensando. En Venerable Injury Law, tenemos miembros del personal y consultores que han trabajado en grandes compañías de seguros y algunos de ellos han sido ajustadores/supervisores de ajustadores de seguros. Sabemos cómo funcionan las compañías de seguros y, lo que es más importante, cómo piensan los ajustadores de seguros. ¡Con nosotros a tu lado, tienes la ventaja decisiva!
